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桂林市全州济民医院违规使用医保基金被罚

近日,随着自治区、桂林市、全州县医疗保障局先后介入调查,全州济民医院诱导五保户住院、过度检查和治疗等违规使用医保基金行为被查实。桂林市医疗保障局依法依规对全州济民医院进行罚款,追缴、拒付违规费用,以及暂停医疗保险服务协议1个月等处罚。

8月8日,记者从桂林市医疗保障局了解了全州济民医院违规使用医保基金被查处的经过。

违规使用医保基金行为被查实

今年3月份,有群众向国家医疗保障局举报,称全州济民医院挂空床住院,开车下乡宣传,接五保户来医院,有病没病都可以在医院住着,有饭吃。过年期间,还特意开车去接五保户来医院过年,告诉他们有火锅吃,有红包发等。该群众认为全州济民医院这一系列的行为属于违规骗取医保基金,希望相关职能部门介入调查。

全州济民医院位于全州县桂黄中路,占地3000平方米,有100余人的医疗团队,于2005年7月经桂林市卫生局核准登记、批准并准予执业,是一家一级民营综合医院。

4月19日,接到转来的国家医疗保障局转办的关于全州济民医院涉嫌欺诈骗取医疗保险基金的举报信后,桂林市医疗保障局高度重视,按照属地管理原则,立即组织工作人员对全州济民医院进行现场核实调查。全州县医疗保障局进行了前期的外围调查,对全州济民医院进行了初步核查,并走访了全州县大西江镇等乡镇部分五保户。

5月8日-10日,自治区、桂林市两级医疗保障局组成联合稽查组来到全州县,对全州济民医院2017-2019年城乡居民基本医疗保险住院病人情况进行实地核查,发现该医院确实存在诱导轻症人员住院,以及过度检查和过度治疗等违规行为,要求全州县医疗保障局进一步深入核查,责成该医院认真对照自查整改。

违规使用医保基金13万余元

桂林市医疗保障局相关负责人介绍,全州济民医院违规使用医保基金涉及多项内容,包括免费接送、包吃包住等方式诱导轻症病人住院;心肌损伤三项测定乳胶免疫法测定按干式免疫定量法测定收费、体外短波电容场热疗系统套高深部热疗收费,以及部分项目过度检查;无资质使用C臂X射线机、开展核磁共振检查和中髋关节置换术;个别患者生化机无数据报告情况,以及将自费药品氢溴酸高乌甲素注射液按医保乙类收费情况;超适应症用药和叠加用药、无指征检查和不合理治疗等。

桂林市医疗保障局相关负责人介绍,全州济民医院违反了《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(以下简称《通知》)等相关文件,以及桂林市基本医疗保险定点医疗机构服务协议,根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《通知》第十七条的规定,对全州济民医院作出处罚决定。责令全州济民医院退回违规使用医保基金共计13万余元,并给予该医院违规使用医保基金2倍罚款26万余元。另外,暂停全州济民医院医疗保险服务协议1个月进行整改,以及拒付相关违规费用处理。

对全市定点医药机构进行全覆盖现场检查

桂林市医疗保障局相关负责人介绍,桂林市医保局自2019年3月18日正式挂牌成立以来,把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务推进落实。

根据国家医保局和自治区医保局统一安排部署,桂林市医疗保障局制定全市打击欺诈骗保、维护基金安全工作方案,对全市定点医药机构进行全覆盖现场检查。通过分析各定点医药机构进行医保数据,对就诊人次、医疗总费用、次均费用等增长比较快的定点医药机构进行重点核查,对有举报线索的定点医疗机构和民营医疗机构进行重点核查。

截至目前,全市已完成一半以上定点医药机构全覆盖检查任务,并上报第一批共6起要情报告。

下一步,桂林市医疗保障局将继续推进全市医疗机构全覆盖现场检查,不漏一家,发现一起、严查一起,并曝光各类欺诈骗保的违法违规典型案例,多措并举在全市形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的浓厚氛围。

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